咳喘息

咳喘息とは?

咳が続いて病院にいったら『咳喘息』と診断された方は多いと思います。咳喘息といわれてもピンとこないですよね?

  • 結局気管支喘息なのか?
  • 風邪とは違うのか?
  • そもそもどうして咳喘息といわれたのか?

咳喘息とは?色々な疑問があって当然だと思います。咳喘息は実は非常に曖昧で難しい病気です。
咳喘息の定義は、咳嗽に関するガイドライン 第2版において下記のように示されています。
「喘鳴や呼吸困難を伴わない慢性咳嗽が唯一の症状です。呼吸機能検査はほぼ正常のことが多く、気道過敏性が軽度亢進されます、気管支拡張薬が有効で定義される気管支喘息の亜型です。」
要するに、気管支喘息の特徴的である喘鳴(ヒューヒューゼーゼー)しない長引く咳という定義です。気管支喘息同様に慢性の炎症の関与が示唆されております。亜型というとイメージしづらいので気管支喘息の手前の病気とよく我々は説明します。長引く咳の原因の3,4割はこの咳喘息となります。あまり効かない病気かもしれないですが、呼吸器内科医からするとかなりポピュラーな病気です。
しかし気管支喘息の手前の病気といって侮ってはいけません。咳喘息は、適切な治療をしないと3,4割気管支喘息に移行する病気といわれています。また、気管支喘息の患者様全てが喘鳴あるわけではありません。つまり咳喘息だと思って治療していていたら、気管支喘息だった、もしくは気管支喘息に移行したということは多々あります。

大切なことは咳喘息にしろ、気管支喘息にしろ長期管理治療をしっかりとしないといけないということです。ただの風邪が長引いている咳とは違うので注意しましょう。

咳喘息の症状・原因について

咳喘息というぐらいなので、一番の症状は咳です。咳のパターンおよび原因は人それぞれで、

  • 風邪
  • ほこりやだに
  • ストレス
  • 過労
  • アレルゲンの吸入
  • 気温差や気圧差
  • 黄砂や化学物質など

咳喘息の症状・原因について挙げればきりがないほど多くの原因が考えられます。気管支喘息の亜型といわれるので、一般的にはアレルギーの咳と考えられがちですが、最近の研究ではアレルギー以外にも原因があることが分かっております。そして何かの誘因で咳が続くことが多いです。一般的には痰がでない病気ともいわれておりますが、風邪や鼻炎が合併すれば、咳とともに痰も出てくることもあります。そのため咳嗽以外の症状もあったとしても、咳喘息は否定できません。一方で喘鳴が出てきた方は咳喘息ではないと言い切れます。その場合は気管支喘息の可能性があるのでしっかりと精査する必要があります。また咳に関しても、気管支喘息の手前だから軽度というわけではありません。患者様によっては激しい咳で夜も寝れないということも多々あります。

咳喘息の診断に関して

咳喘息の診断基準は以下の通りです。

  1. 8週間以内に風邪などの感染症にかかっていない
  2. 喘鳴のない咳が8週間以上続いている
  3. 喘鳴を伴う気管支喘息にはかかったことがない
  4. 胸部レントゲンで肺炎などの異常が見当たらない
  5. 気道が過敏になって咳が誘発される
  6. アレルギー物質などに反応して咳が出る
  7. 咳に対して気管支拡張剤が有効を示す

この7つが全てそろうと咳喘息と診断してよいとなっています。まず8週間以上続いており、かつ気管支炎や肺炎などの感染症にかかってないことが条件として挙げられます。これは、感染した後に咳が長引く感染後咳嗽という咳と鑑別するためです。そのためにレントゲンを撮影して感染がないことを証明するように診断基準でも記載があります。
また、ヒューヒューゼーゼーとした喘鳴があるかないかが非常に重要になります。前述したように、喘鳴があった時点で気管支喘息に移行しているとなるためです。そのため症状がある時点、また過去に喘鳴がある咳があった人は気管支喘息と診断するよう定義されています。咳の原因としてはアレルギー物質などで気管支が過敏になっていることがあげられております。そして重要なことが、気管支拡張剤というお薬が効くかどうかです。この点が非常に重要視されており、気管支拡張剤が無効である場合は他の疾患を疑うようになっています。

一方でこの診断基準全てそろうことは、なかなか難しいのが現状です。気道の過敏性を精査する機械はクリニックはおろか総合病院でもほとんど設備されていません。また咳喘息はアレルギー以外の炎症でも咳が持続することが、分かってきています。また吸入薬に限らず何か治療薬を投与すると、プラセボ効果といって効いた感じがしてしまう人も多いです。そのため本当は放っておいても治った咳も、薬を吸って治った気になってしまい診断基準を満たしてしまう場合もあります。そもそも8週間という基準はなかなか厳しいものがありますよね?例えばご自身が2週間咳が続いて病院に行ったときに、『咳喘息の可能性があるから6週間様子をみてみましょう』と言われたらどうでしょうか?せっかく病院行ったのに、薬も処方されずに様子見といわれて診察代だけ取られたら、おそらく多くの人がお怒りになって、6週間待たず他の病院に行かれると思います。そのため、診断基準を満たそうと躍起になってしまうと、患者様にとって不利益を被るため現実的ではない診断基準になってきています。

当院の咳喘息の診察は?

先ほど咳喘息の診断基準を満たすのは非常に難しいというお話をしました。そのため現状では、治らない咳=咳喘息として見切り発射で治療する病院も多くあります。
場合によっては、問診だけで咳喘息と言われてしまうこともあるのではないでしょうか?ひどい病院になると、咳の原因の大部分が感染症かアレルギーだから、抗菌薬と吸入薬を一緒に出してしまう病院もちらほら見受けられます。とりあえず止まればそれでも良いのでは?いえいえ、咳喘息の場合適切な治療および治療期間を設けないと3,4割の方が気管支喘息に移行する病気と言われております。そのため適当に治療するわけにはいかない病気です。当院では咳喘息かどうか多角的に精査していきます。

当院の咳喘息の問診

まず大切なことが問診になります。

  • 咳が出てきたきっかけ(風邪の後、掃除した後など)は何かあるか?
  • いつから咳が出始めているか?
  • 痰や鼻水は出てくるか?
  • もともと咳や痰は出やすいか?
  • アレルギー:花粉症や食べ物、さらにはロキソニンなどの薬剤でアレルギーはあるのか?
  • アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎などアレルギー疾患は合併しているか?
  • 特定の場所(室内、野外、古い建物)や特定の時間(早朝や夜間など)に咳はあるのか?
  • ペットなどは飼っているか?
  • 運動やストレスがかかった時、天候が悪い時など特殊な状態で出てくるか?
  • 喘鳴はあったか?
  • 今まで気管支喘息と診断されたことがあるか?

などなど診断基準に照らして

大事なことは診断基準上では8週間以上の咳というのがありますが、8週間以内だからといって否定はできないということです。私も多くの咳の方を診察していますが、8週間放置していていた方はあまりいないです。長くても2,3週間、もしくは他の医院で止まらなかった状態がほとんどです。そのため診断基準は順守しつつも、8週間以内の咳もしっかりと咳喘息の鑑別を行いたいと思います。そのため、もともと風邪のあとなど咳がでやすいか、さらにはアレルギーなどの関与はありそうか問診で確認してまいります。風邪の引いた後鑑別しないと診断基準ではなっていますが、一方で風邪の後に咳喘息が起こりやすいというジレンマもあります。そのため風邪を引いた後咳が続くというのは、感染後咳嗽か咳喘息か非常にいつも悩まされます。一方でゼーゼー、ヒューヒューしている場合は気管支喘息に移行しているためその点も診断基準に準じて確認します。咳喘息の咳は室内から外に出た気温変化や夜間に多いなど時間や場所の変化で出てくることもあります。逆に24時間変わらず出てくる場合は感染症を疑うことがあるのでこの点も非常に重要な点です。

また同時に他の疾患の除外が非常に重要になります。
そのため上記以外の質問でも、

  • タバコを喫煙、もしくは以前に喫煙していたか?→肺気腫
  • アルコールを飲むと発作が起きやすいか?食後は関係あるか?→逆流性食道炎
  • ストレスや疲労で発作が起きやすいか?→心因性咳嗽
  • 他の疾患で薬剤など何か飲んでないか→薬剤性咳嗽

などなど他の病気の可能性も探っていきます。慢性的に咳が出る患者様の鑑別の一つに当然、咳喘息はありますが、咳喘息と一辺倒にならないように

  • 他の疾患の可能性はないか?
  • 他の疾患の合併はないか?

を常に念頭に置いて対応します。そして重要なのが、聴診になります。咳喘息は胸の聴診で喘鳴が聞こえないのが絶対条件になります。普通の呼吸では聞こえなくても、思いっきりロウソクの火を消すように全力で息を吐く(強制呼気)と聞こえてくることもあります。そのため、聴診ではこの強制呼気も含めて細かく精査することもあります。

当院の咳喘息の診断

①胸部レントゲン写真

問診で咳喘息が疑われた方はまずレントゲン写真から撮影します。先ほどの診断基準にもレントゲン撮影は項目に入っています。逆に過去に咳喘息と診断された方でもレントゲンを撮影されずに吸入薬だけ渡されたと言われた場合は、本当にそもそも咳喘息かどうか疑って診察します。それ位、咳喘息、しいては咳の方のレントゲンというのは重要になります。咳喘息の方のレントゲン写真は全く異常を呈しません。逆に言えば、レントゲン写真で何か異常を見つけたらその時点で一度咳喘息以外の疾患を精査する必要があるのです。咳喘息は非常に難しい病気ですので、このように他の疾患の可能性がないかどうかが重要になります。咳喘息を問診で疑っていたら、胸部レントゲンで撮影したら肺炎だったということは多々あります。

  • 『前と同じような咳だから吸入薬がとりあえず欲しい』
  • 事前に調べた咳喘息の症状で自分の症状とあうから咳喘息に違いない
  • 放射線被ばくが嫌だからレントゲンは撮りたくない

など色々な方がありますが、初期対応を誤ると後々患者様に不利益を被ることが多いです。胸部レントゲン写真の被ばく量は、日本からアメリカに片道飛行機で行くくらいの自然被ばく量とほぼ変わりません。また妊娠の方も防護服をつけて撮影しますのでご安心ください。

②呼気NO検査

胸部レントゲン写真で異常が認められなかったかたはいよいよ咳喘息かどうか、アレルギーを調べる検査を施行します。当院では咳喘息を疑う方には呼気NO検査という検査を実地しております。この検査は2010年頃に登場した新しい検査になります。NO(一酸化窒素)とはアレルギーの炎症(好酸球炎症)がある方に発生する物質になります。呼気に含まれているNOの量を息を吐くだけで測定するのです。ふーーっと一定の流量で息を吐くだけなので痛くも痒くもありません。

呼気NOの値が、

25以下(小児20以下) アレルギーの炎症が低い
25以上(小児25以上) アレルギーの炎症の存在が考慮される
50以上(小児35以上) アレルギーの強い炎症が存在する

となります。
そのため成人の方は25以上であれば最初の診断基準の⑥アレルギー物質などに反応して咳が出るという項目に合致するため咳喘息の診断が非常に近くなります。
当院では咳喘息の診断のために胸部レントゲン写真と合わせて呼気NOを一緒に測ることを強く推奨しております。

いつもの咳だからと安易に吸入薬で治療してしまうと、効かなかった場合呼気NOを測定しても、

  • もともと低い可能性→咳喘息以外を考慮する可能性
  • 吸入前は高値だったかもしれないが吸入して中途半端に下がった可能性→咳喘息の治療が不十分の可能性

の二つを考える必要があります。どちらかによって、治療法が大幅に変わるのですが、どちらかを判断することが非常に困難になります。結果として、両方の可能性『咳喘息の効果が不十分かつ他の病気も合併している』可能性と考え大幅に治療や検査を組み込まなければならなくなります。そのため、治らなかったら呼気NO検査すればいいやと気軽に考えていると、後々大変になるのことがあるのです。そのためぜひ呼気NOまで検査させていただければと思います。

③アレルギー検査

呼気NOが高く咳喘息の診断に近づきました。さぁ治療薬を入れて終わりだとならないのが、咳喘息の厄介なところです。咳喘息は適切な治療期間を設けないと再発しやすい病気です。さらに、症状出たらその都度治療すればいいやと適当にやると3,4割が気管支喘息に移行する病気です。咳が止まったらおしまいという風邪などの咳とは違く、長くお付き合いする必要があります。一方でいつまで治療すれば良いのか?一回診断受けたら一生吸わなければならないのか?という疑問が生まれます。そのため、ぜひアレルギー検査をお願いできればと思っております。アレルギーが敵だと分かった次は、何がアレルゲンなのか確認することで、

  • 何に気を付ければよいか
  • いつまで治療をすればよいか

が確定することができます。

気管支喘息のアレルギー検査は、国の方から可能性が高い物質の検査をまとめた、CAP-16鼻炎喘息の項目を調べることが多いです。具体的な内容ですが、

季節性アレルゲン
  • スギ(2~4月)
  • ヒノキ(3~5月)
  • ハンノキ(1~5月)
  • カモガヤ(5~8月)
  • ブタクサ(8~10月)
  • ヨモギ(8~10月)
  • ガ(初夏・秋)
  • ユスリカ(初夏・秋)
通年性アレルゲン
  • ハウスダスト1
  • ヤケヒョウヒダニ
  • ネコ皮屑
  • イヌ皮屑
  • カンジダ
  • アスペルギルス
  • アルテルナリア
  • ゴキブリ

を調べることが多いです。季節的なアレルゲンの関連が疑われる方は、その季節だけしっかりと治療することで再発を防ぐことができます。一方で、ホコリやダニなど一年中ある物質がアレルゲンの方は慎重に薬を徐々に減らさないと、癖になりやすく、悪化しやすい状態になります。そのため患者様ごとのベストの治療を導くために何がアレルゲンとして咳の原因か精査できればと思います。

また、咳喘息の初期治療が効かない場合は、強いお薬を入れる必要があります。呼気NOの値によっては、最初から強い薬に行くこともあります。そのため、薬が投与できるかどうか腎機能や肝機能などを一緒に採血することが一般的です。また、胸部レントゲンで異常がなくても気管支炎などの可能性があるため、炎症反応や特殊な感染がないかも調べればと思います。何回も痛い思いをさせるのは申し訳ないので、可能であれば一回で当院はまとめて血液検査できればと思います。ただし、採血施行すると、3割負担の方は5000-6000円程度かかります。初診代+胸部レントゲン、呼気NO代も含めると1万を超えることが多いです。そのため採血に関しては患者様と一度ご相談してから行わせていただきます。当院に来たら、必ず採血するわけではないので、ご安心ください。患者様に合わせて柔軟に対応していきます。

当院の咳喘息の治療は?

当院の咳喘息の治療は?咳喘息の最終診断が気管支拡張薬が効果があるかどうかです。具体的にはβ2刺激薬というお薬を吸って効果があるのを確認します。一方で現在このβ2刺激薬とステロイドの合剤が咳喘息・気管支喘息の主流になります。β2刺激薬単剤だと、昔の薬しかなく即効性や効果が弱い可能性があります。一部の学会では合剤を使用すると、咳喘息以外の病態にも効いてしまい、よくないのでは?という意見もあります。しかし呼気NO検査である程度確信をもっているのであれば、患者様の症状を速やかに軽減する方が、重要であると当院は考えております。β2単剤ですと、
『効いたような、効かないような』
『効いた日もあれば、効かない日もある』
『結局よくわからなかった』
などなんとも言えないことも多いです。そこで当院ではβ2刺激薬と吸入ステロイドの合剤を積極的に初期治療で使用してまいります。具体的にはシムビコートといって定期的に朝と夕方吸って、症状が出たときに追加吸入できるお薬が便利で咳喘息の診断にはよく使います。このシムビコートを吸ってみて

  • 全体的に咳は減ったか?
  • 咳が出たときに追加吸入して減ったかどうか

の2点で診断することが多いです。一方で呼気NOが非常に強く、ほぼ確定で間違いない場合は他の吸入薬など使用する際もあります。患者様の

  • 年齢
  • ライフワーク
  • 症状の重症度
  • 呼気NOの値

で柔軟に患者様にとってベストの薬を使用します。また吸入薬で

  • 動悸
  • 手の震え
  • 声がかれる

など過去に副作用が出た方はおっしゃっていただければ、柔軟にお薬を変更します。無理に合剤にこだわらず、β②刺激薬かステロイドどちらによる副作用か判断して単剤にしたり、
場合によっては飲み薬や貼り薬で対応することもあります。

一方で呼気NOが非常に高く症状も強い方は緊急を要します。イメージとしては家が全焼している火事に遭遇したと思ってください。このような時にバケツで消火しにいっても消えないばかりか燃え広がるばかりですよね?そのためホースに当たるもので一度火を完全に消しに行きたいと思います。このホースに当たる咳喘息の治療が、

  • β2刺激薬のネブライザー
  • ステロイド+テオフィリンの点滴

になります。当院では呼吸器内科専門施設として、点滴室をはじめとして複数の重症患者様にも対応できるように準備しております。辛い症状をとるためにも当院を受診していただけると思います。

さてさて症状が無くなってからが咳喘息の一番重要な治療です。症状が無くなると治ったと考えてどうしても治療を中断したくなる気持ちはよく分かります。しかし、アレルギーによる咳はアレルゲンを吸い込んでしまうとまた再発するリスクがあります。患者様によっては、その時だけ薬を吸えばよいと考えがちですが、これは非常に危険です。

  • そもそも今まで通りの咳喘息の咳かどうか?
  • 前と同じ治療薬で十分かどうか

判断しないままの見切り発車はここまで記載したように後で患者様に不利益として跳ね返ってきます。そして中途半端な治療を施行して咳喘息から気管支喘息に移行すると吸入薬はじめとして治療薬が効かなくなってしまいます。

  • 気管支喘息の発作がいつ起きるかいつも不安だ
  • 結婚式前日に発作が起きて非常に困った
  • 子供がいるのに入院治療が気管支喘息は必要といわれても困る

など気管支喘息に移行した場合日常生活にも影響することが多々あります。そのため気管支喘息の手前の咳喘息で食い止め続けることが非常に重要になります。
当院では咳喘息の症状が安定した方は呼吸機能検査を提案させていただきます。呼吸機能検査では、肺活量と1秒量という値を測定します。特に、咳喘息では1秒間に1度に息がどの程度吐けるかという1秒量が非常に重要になります。気管支が炎症で狭くなるとこの値が低下するからです。当院では抹消閉塞や肺年齢まで測定し、症状がなくても今どの程度肺の状態が悪いか数値でもお示ししようと思います。気管支喘息手前の咳喘息とはいえ人によっては片足気管支喘息に突っ込んでる人、または既に気管支喘息だった人なども見受けられます。しっかりと自分の肺の状態を自覚していただき一人でも多くの方に長く治療に向き合っていければと思います。
尚ここまで書くと『咳喘息と診断されたら一生吸入薬を吸わなければならないのか?』という疑問に当たる方もいるかもしれません。咳喘息は基本的には症状が3から6か月安定していれば徐々に薬を減量するように示されています。当院でも症状が安定しているのに、だらだらと同じ治療を繰り返すつもりはありません。安定していれば呼気NOを測定して数値でアレルギーが落ち着いているのを確認したうえで、徐々に減らしていきます。どうしても症状が改善せずに長期治療が必要な方もいますが、基本的には薬が無くなる日を目指して診療していきます。大切なのは自己中断して、症状出たときにだけ受診をしないようにしましょう。

まとめ

当院の咳喘息の特徴

  • 咳喘息を念頭に詳細な問診およびしっかりとした聴診を施行し、可能性を判断していきます。
  • 胸部レントゲン写真を診断基準通り撮影してなるべく、他疾患の除外を行います。
  • 呼気NO検査にてアレルギーによる咳かどうか簡単に精査します。
  • アレルギーが敵の可能性がある方は、アレルゲン精査で原因を特定します
  • 患者様の状態、呼気NOの数値に応じて患者様にとってベストの吸入薬を選択します。
  • 症状がひどい方はネブライザーや点滴などの治療も当院で施行できます。
  • 症状が安定した方も治療を続けられるよう多角的に診察してモチベーションの維持に努めてまいります。

咳喘息は非常に曖昧で難しい病気です。学会の発表などでも、咳喘息の方には○○という特徴があるかもと発表すると必ず、本当にその患者群は咳喘息ですか?という質問が飛んできます。診断基準を厳守しようとすると8週間咳が出続けるか確認が必要なので実臨床ではそこまで待てないことも多いためです。またアレルギー以外の炎症も近年では示唆されております。呼気NOで我々も可能性を見出しますが、呼気NOが高値であれば可能性が高いと言える検査ですが、低いから違うとは言い切れないのが咳喘息の難しいところです。
難治性の咳嗽の場合は呼気NO低値でも咳喘息として治療することがあります。このようにありふれた病気であると同時に、本当に咳喘息か悩ましい患者様も大勢います。しかし宙ぶらりんのままは患者様にとって一番つらいことでしょう。当院ではしっかりとした診断を行ったうえで、患者様の咳を止めるよう最大限努力してまいります。

  • 長い咳で困ってる
  • 自分は本当に咳喘息なのかしら

などなど些細なことでも良いのでぜひ当院に相談しに来てくだされば幸いです。

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