肺炎

肺炎とは?

肺炎とは、口や鼻から侵入したばい菌が、気道を通過して肺内で炎症を起こしている状態です。肺は呼吸を司る重要な臓器です。軽症の状態では、

 

  • 発熱

等の症状で済みますが、重症化すると

・呼吸困難(息苦しさ) ・全身倦怠感 ・胸痛

さらには意識障害など起こると死に至ることもある病気です。実際、近年の日本人の死亡原因疾患の多い順にみてみると

  1. 心疾患(心筋梗塞など)
  2. 肺炎

と肺炎は第三位に入っております。そのため肺炎は非常に怖い病気と認識することが大切です。
一方の気管支炎は、肺まで炎症が到達せず気管支でとどまっている状態です。一般的に風邪と言われる状態は気管支炎のことが多いです。ただし症状だけで、気管支炎か肺炎か鑑別するのは非常に危険です。よくネットなどで検索すると、

  • 咳が激しいかどうか
  • 痰に色がついているかどうか
  • 熱があるかどうか

で気管支炎(風邪)か肺炎か見極める等ありますが、あくまでも参考でありこれだけで判断することはできません。
肺炎か気管支炎か鑑別するのにはレントゲンを含めた画像診断が重要になります。気管支炎ではレントゲンで異状を認めることはまずありません。逆にレントゲンなどで肺炎像などがあれば、肺炎と診断することができます。ただしレントゲンで異状を認めない肺炎もありえますし、気管支炎が悪化して肺炎に移行するケースもあるので初回のレントゲンだけで油断するのは危険です。患者様によっては咳が治らないということで、再度胸部レントゲン写真を撮影して肺炎に移行したケースもしばしば経験します。

肺炎の一番の治療は抗菌薬です。この抗菌薬ですが全ての菌に効く万能薬はありません。そのため肺炎の方は次にどのような菌に感染したか予想することが大切になります。そのためガイドラインでは肺炎を患者様の生活している場所、年齢、状態、既往歴などで、

  • 市中肺炎→日常生活をしている家や社会で感染した肺炎
  • 院内肺炎→入院中に発生した肺炎
  • 医療・介護関連肺炎→老人ホームなどにいる方の肺炎

等細かく分類されています。このように肺炎を細かく分類することで、どの菌に感染しているか考えていき、抗菌薬を決定していきます。先ほど肺炎は死亡率が高いと記載しましたがこれは、医療・介護関連肺炎といったご高齢の方に発症した肺炎によるところが多いです。原因としてはつばや食べ物を誤嚥した誤嚥性肺炎の可能性が高いです。90歳以上ですとこの肺炎が死因第一位になるためご高齢の肺炎は特に注意が必要です。

このように肺炎はどのような人にどの菌が、どの程度炎症を起こしているか考えながら治療することが大切になってくる病気です。

当院の肺炎の診断について

肺炎かどうか疑う一番のポイントは『咳』です。咳は気管支や肺にばい菌などの異物が入ってるという警報機になります。特に急に咳が出てきた場合は注意が必要です。治りかけの場合はまだしも、悪化している場合は肺炎に移行している可能性が高くなります。また咳がなくても

  • 痰が絡む
  • 熱がある

等疑う所見があれば積極的に肺炎を考慮していきます。

肺炎かどうか最初の一歩目の検査はレントゲンになります。肺の中に炎症があるかどうか確認する一番の方法です。肺の中に炎症があれば白い影を認めます。

(レントゲンの肺炎のイラスト挿入予定)

逆にレントゲンで異状なければまず一安心できます。よくレントゲンで異状がなかった際に『異状がないなら撮影する必要がなかった』と不満をおっしゃる方もいますが、撮影したからこそ異常がないことが確認できます。症状がひどくない方でもレントゲンを撮影したら実は肺炎が隠れていたという方を多く認めます。初動が早く動けたら症状がひどくなる前に治療することができます。

レントゲンの撮影に抵抗がある方は、放射線の被ばく量が気になる方が多いかと思います。しかし放射線は太陽光中心に実は自然界にも存在しています。大体年間3~4msVの被ばくを受けているといわれており、その程度であれば全く問題なく生活しているかと思います。そして、胸部レントゲン写真1枚の被ばく量は、0.05~0.1msV程度です。この被ばく量ですが、日本からアメリカに飛行機に乗った時の宇宙線被ばく量程度と言われています。2方向撮影したら日本からアメリカを往復した分の被ばく量に相当することになります。この程度の被ばく量のため胸部レントゲンを撮影した程度では人体にほぼ影響がないと言えます。

それでも妊娠中の方は胎児のことが心配で胸部レントゲン写真に抵抗があるかもしれません。そのため当院では妊娠中の方に防護服を準備しております。腰に巻くことで体の中の赤ちゃんを放射線から完全に守ります。放射線のことが心配なのも十分理解できますが、万が一肺炎だった場合、それを放置して悪化する方がばい菌が体中を流れて低酸素にもなり赤ちゃんにおおいに影響を与えます。ぜひ肺炎が疑われた方は積極的にレントゲン撮影にご協力いただければと思います。

当院の肺炎であった場合の対応について

実際に胸部レントゲン写真で肺炎があった場合重要なのが

  1. 重症度がどれ位か?
  2. 何の菌が原因か?

を想定することです。この点を見謝ると薬が効かないばかりか、肺炎が重症化して症状がひどくなってしまいます。

(1)肺炎の重症度

日本の肺炎ガイドラインでは、A‐DROPと言うスコアをつけて重症状態を判断します。

A(Age):男性70歳以上、女性75歳以上
D(Dehydration):BUN 21mg/dl以上または脱水あり
R(Respiration):SpO2 90%以下(PaO2 60torr以下)
O(Orientation):意識障害あり
P(Pressure):血圧(収縮期)90mmHg以下

となっています。胸部レントゲン写真で肺炎の範囲が広いだけでは、重症肺炎とは診断できません。それぞれの重症度をみる項目の説明ですが、

  1. 年齢
    年齢が上がれば上がるほど免疫力が低下して一気に悪化するリスクが高まります。先ほど記載したように高齢者の肺炎は誤嚥性肺炎など命に関わる肺炎が多いため、年齢が高いだけで要注意です。
  2. 脱水
    BUNは脱水の指標です。肺炎で食事がとれなくて水分量が低下していたり、発熱で水分を失っていると脱水に陥り危険な状態になります。BUNは当日に当院では結果が出ないため、食事がとれているかどうか、水分がとれているかで判断します。
  3. 酸素状態
    肺は酸素を取り込む重要な臓器です。肺炎の炎症がひどいと、酸素が上手く取り込めなくなり、低酸素状態に陥ります。その酸素状態が悪いかどうかみる機械がSpO2モニターです。指につけるだけで簡単に測ることができ、当院でも準備している機械です。SpO2 90%以下は酸素投与が必要な状況ですので、肺炎が非常に危険な状態だということが分かります。
  4. 意識障害
    ②の脱水、③低酸素さらにばい菌が全身に回ることによって全身状態が悪くなります。意識が遠のく、または意識がない状態は脳を含めた全身状態のリスクが高いことを示します。この場合は緊急を要する可能があります。
  5. 血圧低下
    高熱などの脱水に加えて、全身にばい菌が回った敗血症状態になるとショック状態になり、血圧が低下します。当院でも、血圧測定ができるため水分取れない、ふらふらするなどの方はぜひ測定してみましょう。

この5つの項目を中心に、A‐DROPの点数をつけて治療方針を決定します。0点であれば、外来での治療が可能と判断することが一般的です。

一方で1点から2点は中等症の肺炎と診断し、その他の状態合わせて入院か外来を判断するようになります。3点以上は重症とされ、入院適応が基本となります。

また④意識障害と⑤血圧低下(ショック状態)は、1項目でもあれば重症と判断して入院対応を検討する必要があります。この重症度を頭に入れながら肺炎の治療をすることが望ましいです。
一方でこのA-DROPだけで重症度を判断しないようにすることが大切です。特にA-DROP以外で参考になるのが採血で測れる、

  • 白血球
  • CRP

といった炎症反応です。この二つの項目は炎症反応といって肺炎に限らず、全ての感染の指標になります。数値が高い場合はA-DROPの点数が現時点では低かったとしても、今後急激に悪化してくる可能性があります。また他の感染症の合併なども考慮する必要があるためA-DROPだけで評価できない病態を瞬時に判断することができるのです。総合病院も含めて肺炎を認めたときにこの数値を測定しないことはまずないです。

当院ではこの白血球含めた血算とCRPが採血後10分程度で測定できます。A-DROPのスコアをつけつつ、炎症の数値でも肺炎の重症度を判断いたします。

(2)肺炎の原因菌精査

肺炎に限らず、感染症の基本は何の菌が原因か?です。ただ適当に抗菌薬を処方しても効かない菌に投与してしまえば、治療にならないばかりか、肺炎悪化を助長することになります。肺炎の原因菌の一番の精査は痰を培養して直接何の菌がいるか確認することです。そのため当院でも痰がでる方は検査を行いどのような菌が原因か精査することも可能です。しかし、この痰の培養は、痰の中の菌が特殊な環境で成長して増殖したのを顕微鏡で確認していくので、すぐに結果が出せません。痰の結果が出るまでには数日間要するのですが、結果がでるまで放置するわけにもいきません。そのためある程度原因菌を想定しながら治療していくことになります。肺炎の原因菌でも問題になる菌があります。

  • 肺炎球菌
  • レジオネラ菌

の2種類です。
それぞれの菌の特徴ですが、

まず肺炎球菌は肺炎の原因菌の中で25%と最も可能性が高い菌になります。そのため現在は肺炎球菌ワクチンが公費で打てるなど対策も進んでおります。肺炎球菌は肺の実質である肺胞を中心に急激に悪化するのが特徴です。さらに近年では一部の抗菌薬が効かない耐性化が問題になっているため肺炎球菌であった場合は、抗菌薬を通常のものから強化する必要があります。

またレジオネラ肺炎はレジオネラ菌は普通は湿った土壌など自然環境中に生息する細菌ですが、循環式浴槽水、給湯器の水などでも繁殖することが知られています。特に危険なのは、循環式の温泉施設などです。温泉施設でレジオネラの検出なしという文字を見た方もいるのではないでしょうか?

このレジオネラですが、非常に毒素の強い菌で感染した場合急激に呼吸状態が悪化します。さらに肺にとどまらず全身にばい菌が回ることで、

  • 皮膚症状
  • 腹部症状
  • 神経症状

等全身に症状が起こることがあります。このレジオネラが厄介な点は肺炎に一般的に使われるペニシリン系やセフェム系といった抗菌薬が効かず、ニューキノロン系など一部の抗菌薬しか効果を認めません。進行が早いうえに、効果のある薬も一部であることから、適切な治療を怠った場合致死率が70%に上ると言われる怖い菌になります。

この肺炎球菌とレジオネラ肺炎が肺炎の原因菌の中でも特に注意が必要な菌です。これらの菌を迅速に診断して適切な治療を早期に入れることが重要になります。現在、肺炎球菌とレジオネラ菌といった怖い菌を、尿から排出されている一部の抗原を調べることで20分程度で検出する検査があります。陽性率、陰性率も非常に高く尿を取るだけで痛くも痒くもないので総合病院含めて呼吸器内科医であれば積極的に検査することです。当院でもこの尿検査のご準備しております。

一方で胸部レントゲンで肺炎がない場合も安心はできません。レントゲンで異状を呈さない可能性がある菌もいるからです。それらの肺炎を非定型性肺炎と言います。代表的な菌としては

  • マイコプラズマ
  • クラミジア
  • 百日咳

等があげられます。特に気管支炎だよと言われた中には、マイコプラズマや百日咳の可能性があります。これらの非定型肺炎かどうか鑑別するスコアがあります。

  1. 年齢60歳未満
  2. 基礎疾患がない、あるいは軽微
  3. 頑固な咳がある
  4. 胸部聴診上所見が乏しい
  5. 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない
  6. 末梢血白血球数が10,000/μL未満である

これらの項目のうち4つ以上当てはまった場合に、非定型肺炎を疑います。一方で多くの特徴が、もともと若くて元気な人は当てはまってしまう可能性があるためこの特徴だけで決めつけるのは、誤診を生み出す可能性があるため注意が必要です。
そこで重要になるのが先ほどでも出てきた⑥の末梢血白血球数です。一般の細菌性は白血球が上昇することが多いです。一方で否定形肺炎は白血球数が上昇しないことが多いため採血することで重症度の確認だけでなく、原因菌の推定にもなるのです。白血球で推定するだけでなく、上記スコアで疑わしい人は採血でマイコプラズマ抗体や百日咳抗体を測定して検査することも可能です。

また百日咳に関してはインフルエンザのように綿棒でお鼻の中をこすって菌がいるか調べることもできます。結果は後日になってしまいますが薬が効かなかった時に、

  • 百日咳やマイコプラズマだったけど抗菌薬に耐性があるか
  • そもそも百日咳やマイコプラズマではなかったか

のどちらかによって治療が変わります。百日咳は言葉通り百日間咳が続く可能性がある病気のため咳が長引く方は検査を考慮できればと思います。

このように当院では胸部レントゲン写真で肺炎と診断された方は

  • 採血(炎症反応およびマイコプラズマや百日咳抗体の確認)
  • 採尿(レジオネラ・肺炎球菌)
  • 喀痰検査(痰がでる方のみ)
  • 百日咳抗原検査

の検査をご案内しております。総合病院でも、外来受診した場合はまずこの検査を行うことが多いです。そのため当院では総合病院の初期対応と同じ検査のご準備があると言えます。

唯一総合病院でしかできない検査に胸部CT検査があります。しかしこれに関しては初動で全ての患者様を撮影する必要はないと考えております。

  • 高齢者の方で立位での撮影が難しく、誤嚥性肺炎を疑う方
  • 重症肺炎で急性呼吸窮迫症候群(ARDS)がある方
  • 他の疾患の合併が疑われる方

等は胸部CTは必須になりますが、これらの方はそもそも入院での治療が必要になる可能性があるので当院で総合病院へご紹介させていただきます。胸部CTは放射線被ばく量が非常に多く、胸部レントゲン写真の200倍の被ばく量です。そのため肺炎があるから全ての患者様に胸部CTが必要とは思いません。外来でも治療できる肺炎であればレントゲンでも十分変化を確認できるため、ご安心ください。

肺炎の治療について

肺炎の治療も当院はガイドラインに沿って治療を行わせていただきます。一般的に外来治療の場合では細菌性肺炎が疑われる場合は

  • オーグメンチンSR 375㎎ 1錠を毎食後 計3回 計1125㎎(約1ℊ)
  • ユナシン 375㎎ 1錠を毎食後 計3回 敬1125㎎(約1g)

と、ペニシリン系のお薬を使用を支持しております。

入院するほどの重症肺炎の方でもこのペニシリンをよく使用します。一般的には、

  • ユナシン(ABPC/SBT) 3ℊ×3~4回 計9~12ℊ
  • ゾシン(PIPC/TAZ)4.5G×3~4回 計13.5~18ℊ

を点滴で投与します。

内服薬と注射薬の違いで注目して欲しいのが薬の一日の総投与量です。外来通院で投与する薬の量は1日約1ℊですが、入院中投与するペニシリン系のお薬の量は、約10ℊ前後となります。そのため当院ではオーグメンチン単独に加えて、採血結果や患者様の状態などから軽症の肺炎ではなく、中等度の肺炎または耐性菌などが問題になっている肺炎球菌などには

  • ビクシリンカプセル 250㎎ 毎食後 3カプセル 計750㎎

加えることでペニシリンの効果を高めていきます。

一方で全ての肺炎をこのペニシリン系で治療するわけにはいきません。実はペニシリン系が効果がない肺炎があるのです。それが先ほど記載した非定型肺炎になります。胸部レントゲンで異状を呈さない可能性がある場合これらの菌の可能性があるため注意が必要です。つまりレントゲンで異状があるかどうかでも抗菌薬の変更を考慮する場合があるので、ぜひ咳の方はレントゲン写真の撮影も考慮いただければと思います。

この非定型肺炎には、一般的には

  • ジスロマックSR 2ℊ 1日1回内服
  • クラリス200mg 朝、夕食後 1日2回内服

等のマクロライド系を加えることが多いです。このように外来の内服薬にも当院では

  • どの菌をターゲットにすべきか
  • 肺炎の重症度はどうか

を柔軟に考えて内服薬を処方いたします。

一方で、

  • 高熱などあり中等度以上の肺炎が疑われる
  • 気管支喘息発作が肺炎とともに併発した
  • 内服薬を飲んでもなかなか肺炎が治らない

等の方は、点滴治療が必要になる場合もあります。当院では、

  • 細菌性肺炎疑われる方→セフトリアキソン
  • 非定型肺炎が疑われる方→クラビット

といった2種類の点滴をご用意しております。採血結果や臨床所見で疑われる方の治療を行うことができます。
セフトリアキソンもクラビットも1日1回の点滴で24時間効果を維持することができます。またこの二つの点滴は入院加療においても推奨されている治療です。そのため当院では酸素投与など入院が治療が必須の状態でなければ、肺炎の初期治療は可能と考えております。
また、本来は入院での治療が良い場合でも、ご家庭の事情などで急に入院が難しい方は連日当院で抗菌加療の点滴を行い治療することも可能です。ただしこちらに関しては命に関わる場合は難しいので、状況によって医師と相談したうえで施行させていただきます。

このように検査及び治療はほぼ総合病院や大学病院の外来と同じレベルでできるように準備しております。そのため咳や痰が強く肺炎が疑われる方はまず当院に受診いただければと思います。

肺炎の初期治療後、多くの場合再度受診を促しております。これは実際の肺炎像が改善したかどうか、胸部レントゲン写真で確認するためです。症状だけで判断してしまうと、

  • 肺炎が治りきっていない
  • 器質化肺炎といった感染症以外の肺炎に移行している

等おきてしまう可能性があるからです。胸部レントゲンで再度撮影して、症状だけでなくご自身の目でも改善したかどうかご確認いただければと思います。

尚症状が改善していない場合の方も、

  • 抗菌薬が効かなかった可能性
  • 咳喘息など他の疾患に移行している可能性

等様々なことを考えて御加療させていただければと思います。もし

  • 胸部CTなど含めて総合的に判断したほうが良い
  • 入院での加療が望ましい

などあれば、

  • 横浜労災病院
  • 関東労災病院
  • 川崎市立井田病院
  • 日本医科大学武蔵小杉

等総合病院にご紹介させていただきます。なお、薬が効かないといってご自身の判断で他のクリニックや総合病院に直接来院した場合、また一から別の病院で精査することになってしまいます。せっかく痰など数日かけて培養して精査した結果も、0からになってしまうので、他院受診ご希望の場合もまずは当院に来てくださった方が患者様のためになります。当院ではレントゲン写真含めて結果を診療情報提供書として送付させていただきますので、他院とスムーズに引継ぎができるからです。

このように当院では、原因菌を推定して効果的な抗菌薬の選択を考慮しつつ、肺炎が完治さらには症状が完治するまでしっかりと診療させていただきます。

まとめ

  • 咳や痰など肺炎が疑われる方は積極的に胸部レントゲン写真をご案内しております。
  • 肺炎を認めた場合重採血で炎症反応を当日10分程度で確認できます。
  • 肺炎の起因菌を確認するために尿検査や痰の培養などの検査もご準備しております。
  • 肺炎の重症度・起因菌を考慮したうえで抗菌薬を選択していきます。
  • 肺炎の症状がひどい場合点滴での抗菌加療も可能です。
  • 肺炎の症状が治らない場合は更なる精査または総合病院に連携するか考慮していきます。

肺という臓器は酸素のやり取りをする重要な臓器です。一方で風船の集まりのような繊細で弱い臓器でもあります。そのためばい菌が大量に入ってしまうとあっという間に悪化してしまう臓器です。若くて元気な人でも肺炎を放置した結果、総合病院で集中治療を要するぐらい悪くなった人や、膿胸まで悪化して緊急手術が必要になった人なども総合病院で働いていた際経験しております。『ただの風邪だろう』という気のゆるみが、思わぬ悪化につながります。咳や痰は体に何か敵が来たっていう合図になります。それが軽症なのか、これから重症化するかは話だけでは分かりません。せっかく呼吸器と名前についてるクリニックに受診して頂いたので、胸部レントゲンはなるべく撮影していただければと思います。肺炎像がなければ、一安心ですし、もし治らなかった場合もレントゲンを再度撮影することで肺の中の変化も分かることがあります。当院では一人でも肺炎の方を救えるように早期発見・早期治療をぜひ目指せればと思ってますので、心配な方はいつでも受診してください。

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